연구 기본정보

연구대상자

이름

연세대학교 미래캠퍼스 IRB 승인번호

연구책임자

이름

연락처(전화번호)

연구제목

연구내용

귀하는 연구자  연구책임자 성명, 공동연구자 성명  에 의해서 수행되는 연구에 자발적으로 참여하고자 합니다. 다음에 설명하는 내용이나 단어에 대한 질문이 있으시면 말씀해 주시기 바랍니다. 이 연구에 참여하시기 전에 귀하의 가족 또는 지인과 상의가 가능합니다.

※ 실험 시작 전 연구자와 이해상충이 있는지 반드시 확인 바랍니다.

1. 왜 이 연구를 수행하려고 합니까?

연구자는 연구의 목적을 일반인이 이해하기 쉬운 수준(초·중등학교)의 문장이나 단어를 사용하여 기술합니다.(전문용어 사용 지양) 모든 문장은 경어체로 표현해주시기 바랍니다.

2. 연구대상자가 무엇을 해야 합니까?

A. 연구기간 동안 연구대상자가 해야 할 내용을 자세히 항목별로 이해하기 쉽게 기술합니다.

B. 연구대상자 수 기재

C. 시험군 대조군 연구인 경우에 연구 대상자가 시험군(인원수) 또는 대조군(인원수)에 속할 수 있다는 내용을 포함

D. 무작위 배정연구일 경우 배정될 확률 설명을 포함

E. 기타

3. 연구대상자가 본 연구를 위해 방문해야 하는 횟수, 시간, 기간은 어떠합니까?

- 연구대상자의 계속 참여에 영향을 줄 수 있는 새로운 정보가 얻어질 경우 이를 적시에 연구대상자에게 알려드립니다.

- 연구 도중 연구대상자의 동의 없이 연구 참여가 중지될 수 있습니다.

4. 연구 참여에 대한 사례(경제적 보상)는 무엇입니까?

연구에 참여한 연구대상자에게 제공되는 비용과 지불 방법 등을 명확히 기술합니다.

예시) 문화상품권 5천원, 교통비 1만원 등

5. 연구 참여 시 어떤 위험이 있습니까?

A. 연구 참여 시 발생할 수 있는 사소한 위험이라도 연구대상자가 이해할 수 있도록 자세하게 항목별로 기술합니다.

B. 기타

6. 연구대상자의 실험참여로 인한 부상 또는 부작용에 대한 대책은 무엇입니까?

연구를 수행하는 동안 연구대상자에게 예상치 못한 부상이나 손상이 발생했을 시 연구자가 어떤 조치를 취할 것인지 자세하게 기술합니다.

예시) OO병원(☎ 000-000-0000) 진료, 연구책임자 전액 부담

7. 연구대상자가 연구 참여로 얻을 수 있는 것은 어떤 것이 있습니까?

연구대상자가 연구에 참여함으로써 얻을 수 있는 이점을 항목별로 기술합니다.

8. 연구대상자의 개인적인 정보에 대한 비밀유지는 어떻게 할 것입니까?

자료보관 방법, 열쇠 관리 등에 대하여 기술합니다.

* 다음 정보는 반드시 기술되어야 합니다.

A. 연구대상자 정보의 익명화에 대한 기술

B. 잠금 장치에 대한 기술

C. 연구 관련 기록의 보관 및 폐기에 관한 기술(인간 대상 연구의 경우 관련 기록은 연구가 종료된 시점을 기준으로 최소 3년간, 인체유래물 연구의 경우 관련법 별지 제35호 서식에 기록하여 인체유래물을 제공받은 날로부터 5년간 보관해야 함)

D. 연구도중 동의 철회된 개인정보의 보관 및 폐기에 대한 기술

9. 연구 참여와 관련된 문제나 질문은 누구에게 합니까?

본 실험을 통해 불편이 발생하거나 문의사항이 있는 경우에는

연구책임자         의 전화                         로 연락을 주시기 바랍니다.    본 실험에 참여하는 과정에서 귀하의 권리나 인권에 관한 문의가 있는 경우에는

연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원회(☎ 033-760-5247)로 연락 주시기 바랍니다.

10. 연구대상자 자신에 관한 정보의 공개 청구는 어떻게 합니까?

자신에 관한 정보의 공개를 청구하려는 연구대상자는 그 정보의 보관 기간 이내에        정보 공개 청구서를 연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원회(☎ 033-760-5247)에      제출하여야 합니다.

11. 연구대상자가 알아야 할 연구자의 이해관계 상충 내용은 무엇입니까? 있다면 상세히 기술 바랍니다.

※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 귀하의 서명이 완료된 본 동의서의 사본을 1부 받아야 합니다.

본인은 연구  <연구제목, 연구책임자가 기입> 에 연구대상자로서 참여하는 것에 자발적인 의사로 동의합니다. (자필 서명을 하였더라도 언제든 참여 중단이 가능합니다.)

※ 법적대리인이 서명하는 경우 연구대상자와 법적대리인의 관계(예: 친권자(부•모) / 후견인 등)를 반드시 명시해야 합니다.

서명 일자           년       월       일

연구대상자(법적대리인) 성명                                (자필 서명)

연구대상자와 법적대리인의 관계:                    (해당 시에만 기재 바랍니다.)

연구책임자 성명                                (자필 서명)

연구대상자 설명문 및 동의서

서식 3-1.                                                                                    Ver. 2.1

연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원회 위원장 직인이 있는 동의서만 효력이 있습니다.

승인번호

연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원회 위원장